실 적 증 명 서

신청인		업체명(상호)						대표자
		영업소재지						전화번호
		사업자번호						제출처
		증명서용도
		용역범위 (금액 포함)
용역이행 실적	용역명									구분
	용역개요
	계약번호		계약일자		계약기간	규모			이행실적			비고
									비율	실적
증명서 발급기관	위 사실을 증명함 2009 년 월 일
	기관명 : (인) (전화번호: )
	주 소 : (Fax번호: )
	발급부서:						담당자 :